Коррекция процесса гемостаза. Сахарный диабет и хирургические заболевания — фотоКоррекция процесса гемостаза

Высокая коагулирующая активность крови и угнетение процесса фибринолиза у больных сахарным диабетом с гнойно-воспалительной патологией требует обязательного применения до операции и после нее неспецифических методов профилактики сосудистых осложнений и антикоагулянтной терапии.

Неспецифическая профилактика образования тромбов заключается в устранении причин, вызывающих истощение или угнетение фибринолиза и физиологических антисвертывающих механизмов процесса гемостаза. Прежде всего проводят патогенетическую терапию, направленную на компенсацию сахарного диабета, повышение иммунной защиты организма, устранение гипоксии (нормализация функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем), снижение гипертензии.

Неспецифическая профилактика тромбообразования и тромбоэмболий предусматривает назначение рациональной диеты (стол N9), лечебной гимнастики (до операции и после нее), бережное отношение к тканям во время хирургических вмешательств, выбор метода обезболивания (следует избегать эфирного наркоза), быструю ликвидацию гнойно-воспалительного очага.

Особое внимание необходимо уделять поддержанию адекватного кровотока в венах нижних конечностей. Устранению венозного стаза способствуют приподнятое положение голени, частые движения стоп и пальцев, лечебный массаж голеней и бедер, пневмотическая компрессия или электрическая стимуляция мышц голени, активное движение в постели и по возможности раннее вставание и передвижение больных (В.Г.Рябцев и соавт., 1987,1993; Ю.И.Ноздрачев, 1994).

Хорошо зарекомендовало себя тугое эластическое бинтование стоп, голеней и бедер по методу Фишера, применяемое во время операции и в течение 8 — 12 сут после нее.

Особенно важны указанные мероприятия для хирургических больных, страдающих сахарным диабетом и варикозным расширением вен нижних конечностей.

Накануне операции больным желательно дать снотворные или седативные средства (барбамил, этаминал-натрий, триоксазин), а в день операции и после нее рекомендуется назначение лекарственных коктейлей, снимающих боль (промедол, пипольфен, димедрол, аминазин). Устранение болевого синдрома благоприятно влияет на состояние прокоагулянтов, нормализацию или активацию антисвертывающих механизмов крови.

Специфическая профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у больных сахарным диабетом направлены на повышение фибринолитической активности крови. С этой целью больным назначают различные средства, обладающие антикоагулянтными свойствами: а) антикоагулянты прямого действия — гепарин и другие подобные ему лекарственные средства, действующие почги на все фазы свертывания (фраксипарин, энок-сапарин, фрагмин); б) антикоагулянты непрямого действия, блокирующие пострибосомальный печеночный синтез прокоагулянтов (неодикумарин, синкумар, фенилин,); в) вещества, усиливающие фибринолиз путем активации плазминогена (фибринолизин, плазмин, стрептаза, стрептокиназа, урокиназа, никотиновая кислота).

В последнее время для активации фибринолитической системы крови до операции и после нее стали чаще применять никотиновую кислоту. Ее вводят внутривенно из расчета 3 — 5 мг/кг в сутки (100 мг на одну инъекцию — 2 мл 5% раствора 3 раза в сутки). Никотиновая кислота, расширяя стенки сосудов, способствует поступлению в кровь активаторов плазминогена — фибринолизина и стрептокиназы. Она также обладает и антиагрегационным эффектам (В.П. Балуда и соавт., 1982),.

Многие клиницисты, назначая никотиновую кислоту в дозе 100 мг 3 раза в сутки в целях активации фибринолитической активности крови, не учитывают истинный ее дефицит в тканях при сахарном диабете. С.Н.Беседин (1982) установил, что в связи с уменьшением в 2,5 раза содержания в тканях никотиновой кислоты у больных сахарным диабетом доза препарата может колебаться в пределах от (582,7±44,9) мг до (1123,1±93) мг в сутки. Его вводят в течение 5—18 дней до нормализации показателей фибринолиза.

Применение больших доз никотиновой кислоты в сочетании с комплексным лечением сахарного диабета позволяет существенно повысить фибринолитическую активность крови и понизить активность фибринстабилизирующего фактора, нормализовать время свертывания крови, толерантность плазмы к гепарину и естественный фибринолиз (МА.Каряев,1983). Включение в комплексную терапию витамина А (по 33000 ME) и линетола (20 мл) способствует снижению активности XIII фактора. Следует избегать введения больным сахарным диабетом (особенно в состоянии гипогликемической комы) 40% раствора глюкозы, так как это вызывает гиперкоагуляцию и угнетение фибринолитической активности крови даже у здоровых лиц.

Учитывая, что в патогенезе диабетических микроангиопатий большую роль играют нарушения процесса гемостаза (хронический ДВС-синдром), в комплекс лечебных мероприятий обязательно включают дезагрегантные и антикоагурянтные средства (Е.В.Кулешов, 1982,1990; R.Paton, 1987)

В целях профилактики и лечения сосудистых поражений (тромбоз прекапилляров) при диабетических микроангиопатиях (I—II и даже III стадии) рекомендуется применять антикоагулянты непрямого действия. Неодикумарин назначают в дозе 0,3 г 2 раза в сутки в течение 3 дней, после чего делают четырехдневный перерыв и снова назначают производные 4— оксикумарина (в той же дозе). Курс лечения повторяют не менее 2 — 3 раз в год, пока не нормализуются показатели коагулограммы.

Применение пентоксифиллина (трентал) в дозе 600 мг в сутки (в течение 20 — 60 дней) позволяет уменьшить степень агрегации тромбоцитов, увеличить дезагрегацию, повысить фибринолитическую активность крови и снизить активность XIII фактора. Толерантность плазмы к гепарину и содержание фибриногена при этом не меняются (В.Г.Спесивцева и соавт., 1983, 1989).

Назначение компламина в дозе 300 — 900 мг в сутки (в течение 20 — 60 дней) способствует улучшению процесса гемостаза. Одновременное применение трентала и компламина приводит к снижению гипоксии тканей и вязкости крови (В.Г.Вагралик, 1982), при этом трентал больше влияет на агрегацию тромбоцитов, а компламин — на нормализацию процесса свертывания крови (В.Г.Спесивцева и соавт., 1980).

Дополнительное введение (по 5 — 8 мл/кг) низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина) и изотонического раствора натрия хлорида позволяет восстановить центральную гемодинамику и улучшить микроциркуляцию без применения гликозидов. Одновременное назначение ингибиторов протеиназ (контрикала, трасилола в дозе 40 000 — 60 000 ЕД в сутки) предупреждает преждевременное разрушение инсулина, особенно при декомпенсации сахарного диабета, вызванной гнойно-воспалительными заболеваниями (А.В.Гальвинш и соавт., 1984).

Для лечения тяжелых микроангиопатий и начальных стадий диабетических гангрен применяют также солкосерил, трентал, дипиридамол (курантил), ацетилсалициловую кислоту, пирикарбат (продектин), добезилат кальция (доксиум), этамзилат (дицинон) и другие капилляропротекторы и дезагреганты.

За 2 — 3 сут до операции лечение заканчивают. Через 1 — 1,5 сут после хирургического вмешательства его снова возобновляют.

В послеоперационном периоде в зависимости от состояния гемостаза больным сахарным диабетом в целях профилактики тромбоэмболий назначают или гепарин, или производные 4-оксикумарина (лучше их комбинацию). При претромбозе гепарин вводят в течение 2 — 3 сут после операции в дозе 15 000 — 20 000 ЕД в сутки (с интервалами между инъекциями 5 — 6 ч). Затем назначают антикоагулянты непрямого действия. Применение сравнительно небольших доз гепарина обусловлено его способностью даже в таких дозах повышать или активизировать фибринолиз.

В настоящее время в хирургической практике используются различные схемы назначения гепарина и производных 4—оксикумарина. Введение гепарина направлено на быструю инактивацию избытка тромбина (тромбопластина), образующегося в ране во время операции и после нее, анти-, коагулянтов непрямого действия — на торможение прокоагулянтов и снижение тромбопластиновой активности крови.

Больным сахарным диабетом в целях профилактики тромбообразования на фоне введения гепарина в конце 2-х или начале 3-х суток после операции можно назначить фенилин в дозе 0,03 г 3 раза в сутки в течение 3 — 4 дней. Затем дозу препарата постепенно уменьшают (на 1/2 и меньше) и в конце 2 — 3-й нед под контролем показателей коагулограммы лечение прекращают. Такая методика оправдана тем обстоятельством, что после ликвидации гнойно-воспалительного очага и компенсации сахарного диабета к концу 2-й нед после операции наблюдается активация фибринолитических механизмов.

Если после операции отмечается умеренная гемокоагуляция, лечение проводят по такой же схеме со 2-х сут, но без предварительного введения гепарина.

Применение производных 4-оксикумарина и капилляропротекторов (трентал, компламина), а также антидиабетических средств на начальных стадиях некроза дистальных отделов пальцев позволяет купировать воспалительно-некротический процесс и добиться заживления ран и язв даже после некроэктомий. Назначение антикоагулянтной терапии больным с гангреной пальцев стопы до операции позволяет снизить уровень ампутации конечности.

Исходя из данных Ю.И.Ноздрачева (1994) о том, что основная часть формирования флеботромбоза происходит во время операции и в первые сутки после нее (44%) с преимущественным поражением глубоких вен голени (97%), возникает высокая степень риска развития тромбоэмболии легочной артерии за счет фрагментации флотирующей части тромба. Нагноение послеоперационной раны и эвентрация способствуют увеличению частоты возникновения флемботромбозов в 1,5 раза.

Многочисленные попытки достоверно прогнозировать послеоперационные тромбоэмболические осложнения с помощью данных коагулограм-мы, различных схем и т.п. на практике себя не олправдали в результате низкого методического уровня (З.С. Бар каган, 1980, 1988; М.Фортстрате и соавт., 1986).

Поэтому только методы профилактики тромбоэмболии могут свести к минимуму риск их развития в послеоперационном периоде.

Одну из схем такой профилактики предлагает Ю.И.Ноздрачев (1994). В ее основе лежит назначение гепарина, реополиглюкина и ацетилсалициловой кислоты в индивидуальных дозах. Так, за 2 ч до операции подкожно вводят гепарин из расчета 50—70 ЕД на 1 кг массы тела. Через 8 ч гепарин назначают в дозе 70—90 ЕД/кг в течение 7—10 дней. Мягким антитромботическим и реологическим действием обладает реополиглюкин, который назначают во время операции в дозе 10 мл на 1 кг массы тела и в течение 2—4 дней после нее. В последующем, на 5—7 сут эту дозу уменьшают до 5 мл/кг. При этом повышенной кровоточивости из раны, как правило, не наблюдается.

Применение ацетилсалициновой кислоты, оказывающей многогранное действие на процесс гемостаза в дозе 7 мг на 1 кг массы тела за 1 ч до операции, а затем — через 8—12 ч в дозе 1—1,5 г/сут (в течение 7—9 дней), способствует снижению частоты развития тромбоза и тромбоэмболии.

Одним из эффективных средств, предупреждающих образование после операции (на фоне применения ацетилсалициловой кислоты) кровоточащих эрозий и язв, считаем назначение препаратов, подавляющих желудочную секрецию или усиливающих протекторное действие защитной слизи желудка.

Использование пирензепина (гастроцепин) способствует подавлению базальной и стимулированной секреции соляной кислоты и уменьшению пептической активности желудочного сока путем селективной блокады М-холинорецепторов желудка. В первые 2—3 сут после операции пирензепин назначают в дозе 50 мг 3 раза в день за 30 мин до еды, затем в той же дозе 2 раза в сутки.

Если невозможно отдельное введение (операции на органах брюшной полости, тяжелое состояние больных), пирензепин назначают парентерально в дозе 2 мл через 12 ч в течение 2—3 дней с последующим переходом на таблетированную лекарственную форму.

При внутривенном введении (капельно или струйно) пирензепин предварительно разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.

В качестве протектора слизистой оболочки желудка рекомендуется использовать гастрофарм, альмагель, фосфалюгель, масло шиповника или облепихи.

Необходимо подчеркнуть, что применение блокаторов М-холинорецепторов для подавления желудочной секреции вместе с препаратами, защищающими слизистую оболочку, показано не только при назначении ацетилсалициловой кислоты. Установлено, что появление после проведения крупных операций (стресс) кровоточащих эрозий или острых язв можно избежать, назначая указанные лекарственные средства.

При возникновении тромбоэмболических осложнений до выполнения операции показано немедленное внутривенное (внутриартериальное) введение гепарина и фибринолизина. Дозы подбирают в зависимости от состояния, массы тела, возраста больных, калибра тромбированного сосуда и т. п. Чаще всего в 1—е сутки фибринолизин и гепарин вводят дважды (внутривенно по 20 000 ЕД и 10 000 ЕД, соответственно), кроме того, вводят гепарин в дозе 5000 ЕД внутримышечно через каждые 4 ч (Н.Н.Малиновский и соавт.,1987; М.Д.Машковский, 1988). На 2-е — 3-и сут дозы названных препаратов снижают на 1/2. Такие тромболитические препараты, как стрептаза, урокиназа используются редко, так как методики лечения с помощью этих препаратов сложны и эффективны только в первые часы тромбоза.

Назначение в послеоперационном периоде антикоагулянтов прямого действия дает еще один эффект. Введение гепарина в течение 2 — 5 сут после операции улучшает процессы регенерации, нормализует фазность заживления ран и снижает содержание гистамина в крови. Антикоагулянтные препараты ускоряют рассасывание воспалительных очагов и усиливают процессы всасывания экссудата из раны и брюшной полости. Растворение фибринных отложений вокруг воспалительного очага под влиянием антикоагулянтов усиливает и действие антибиотиков на микрофлору ран (E.Perliek, 1969, 1978).

Следует отметить, что при проведении инфузионной терапии все препараты вводят только в магистральные сосуды верхних конечностей или в подключичную вену. Трансфузии и инфузии в вены нижних конечностей резко повышают риск возникновения тромбоэмболических осложнений, особенно у больных сахарным диабетом с хроническими тромбофлебитами и варикозным расширением вен.

Сравнительно недавно появился ряд новых препаратов, улучшающих реологию крови, подавляющих адгезию и агрегацию эритроцитов и тромбоцитов (тиклопидин). Одновременно стали использовать новые формы гепарина (фраксипарин) с целью профилактики тромбозов и эмболий. Для лечения облитерирующих поражений сосудов нижних конечностей в стадии субкомпенсации и даже декомпенсации — альпростадил (вазопростан). У больных сахарным диабетом при смешанной форме сосудистых поражений — атеросклероза и ангиопатии — эти лекарственные средства позволяют избежать или отсрочить на многие месяцы и даже годы ампутации пальцев, стопы или конечности.

Оказалось, что у больных, которым не проводилась тромболитическая терапия, после введения низкомолекулярного гепарина (фраксипарина), наблюдается выраженное противотромботическое действие, связанное с уменьшением активности X фактора свертывания крови, агрегации тромбоцитов и улучшением микрореологических свойств эритроцитов.

В то же время фраксипарин в 1,5—2 раза обладает меньшей антикоагуляционной активностью. Это позволяет предупредить развитие геморрагических осложнений, которые наблюдаются при использовании нефракционированного гепарина. Анализ коагулянтных и реологических данных показал, что наиболее эффективное противотромбическое действие наблюдается при однократном подкожном введении фраксипарина в дозе 25 000 ЕД. Больные сахарным диабетом хорошо переносят профилактические дозы фраксипарина (7500 ЕД). В послеоперационном периоде осложнений у них не наблюдалось со столь высоким риском развития артериального или венозного тромбоза.

Известно, что тромбоцитам принадлежит важная роль в развитии атеросклероза, спазма сосудов и образовании тромба (Н.Н.Малиновский и соавт., 1985, 1990; А.А.Кириченко и соавт.,1994; J.Mustord и соавт.,1988). В то же время тромбоциты синтезируют, накапливают и выделяют в процессе адгезии и агрегации серотин, адреналин, АДФ, ионы Са, которые способствуют образованию и росту тромбоцитарного тромба. В мембранах тромбоцитов синтезируется тромбоксан А оказывающий сильное агрегирующее и вазоспатическое действие. Из альфа-гранул активированных тромбоцитов выделяется бета-тромбоглобин, препятствующий синтезу в эндотелии физиологического антиагреганта простациклина, гепариннейтрализующий фактор и тромбоцитарный фактор роста — мощный индуктор миграции и пролиферации гладкомышечных клеток. Фосфолипиды мембран тромбоцитов являются катализаторами взаимодействия фактора свертывания (А.А.Кириченко и соавт.,1994).

Тромбоциты содержат в своих гранулах ингибитор активатора плазминогена — PAI-I (E.Kruithof и соавт., 1986) и медленно действующий аль-фа2-антиплазмин. Высвобождение этих субстанций при активации тромбоцитов может уменьшить процесс лизирования тромбов.

Содержащийся в тромбоцитах фактор XII “прошивает” фибрин, делая его более устойчивым к лизису и способствует необратимости реакции соединения альфа2-антиплазмина с фибрином, что еще более ингибирует фибринолиз (С.Francis и соавт., 1987).

Таким образом, нарушения в системе тромбоцитарного гемостаза у больных с атеросклерозом периферических артерий могут усугублять недостаточность артериального кровообращения конечностей и быть причиной низкой эффективности традиционной терапии сосудорасширяющими препаратами.

Известно, что подавление избыточной активности тромбоцитов может привести к улучшению кровоснабжения конечностей. Хорошее антиагре-гационное действие на тромбоциты оказывает тиклид. Он способствует подавлению агрегации, вызываемой АДФ, коллагеном, арахидоновой кислотой и тромбином (E.Saltiel и соавт., 1987).

Исходя из предпосылок о том, что при артериальной недостаточности, связанной с облитерующими поражениями сосудов нижних конечностей, наблюдается гиперкоагуляция крови, с проявлениями хронического ДВС-синдрома, использование тиклида является одним из перспективных методов профилактики тромбоза и эмболий (А.А.Кириченко и соавт.,1994).

Опыт показал, что всеобъемлющим внутрисосудистым действием у больных с повышенным риском развития тромбоза обладает тиклид в суточной дозе 50 мг (2 раза по 25 мг). Этот препарат препятствует образованию фибриногеновых “мостов”. Так, если аспирин оказывает только дезагрегационное действие на эритроциты (тромбоциты), то тиклид подавляет адгезию, агрегацию и оказывает реологическое действие.

Особое место в лечении поражений сосудов нижних конечностей занимает препарат альпростадил (вазопростан) фирмы Schwarz Pharma (Германия).

Так, по данным А.В.Покровского и соавт., (1994), W.Rexroth и соавт., (1985) и др., у больных с критической ишемией нижних конечностей в III—IV стадии окклюзионных поражений артерий этот препарат оказывает благоприятный эффект.

Его применение способствует расслаблению тонуса артериол и сфинктеров прекапилляров, увеличивая деформированность (текучесть) эритроцитов, подавляя активность нейтрофилов, повышая фибринолитическую активность фибробластов, улучшая утилизацию глюкозы и кислорода в клетках. Вазопростан оказывает нормализующее действие на тканевой обмен в ишемизированных тканях при облитерующих заболеваниях конечностей (А.В.Покровский и соавт., 1994; W. Rexroth и соавт., 1985; G. Rudofsky,1986).

При облитерующем атеросклерозе и при смешанных диабетических ангиопатиях этот препарат использован нами с положительным эффектом у 55 больных.

В дозе 40—60 мкг вазопростан вводится внутривенно в течение 10—14 дней, разведенный в изотоническом растворе натрия хлорида или 0,25% растворе новокаина. Однако полный курс состоит из 80 инфузий, если получен эффект от привентивного введения препарата. В конечном итоге, лечение вазопростаном является и методом прогностического течения реконструктивных сосудистых операций, и подготавливает микроциркуля-торное русло к возможной операции.

Об эффективности применения вазопростана у больных сахарным диабетом с облитерующими заболеваниями периферических артерий конечностей даже в IV стадии заболевания сообщают C.Diehon и соавт. (1988), Ch.Schtigler и соавт.,(1994) и др.

Надо полагать, что методом выбора в терминальных стадиях окклюзионных поражений сосудов нижних конечностей должен стать курс лечения вазопростаном перед окончательным решением вопроса о выполнении ампутации конечности.

 

Источник: http://ky-pi.ru/